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在 　　卫生系统与卫生组织机构 　　一、卫生系统

概念

广义的卫生系统是指以改善健康为主要目的的所有组织、机构和资源的总和

性质

政府实行一定福利政策的社会公益事业

组成

卫生服务、医疗保障和卫生执法监督三部分

功能

提供服务＋创建资源＋筹措资金＋监督管理

良好运行的关键

①领导和执政能力；②健康信息系统；③卫生筹资；④卫生人力资源；⑤基本医疗产品和技术；⑥卫生服务提供

卫生服务的需要

主要取决于居民的自身健康状况，是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在差距而提出的对预防、保健、医疗、康复等服务的客观要求

卫生服务需求

是从经济和价值观念出发，在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量

卫生服务利用

需求者实际利用卫生服务的数量（即有效需求量）

卫生系统的目标

①提高总体健康水平；②提高卫生系统对人们的需求和期望的反应性；③保证卫生资金筹集过程中的资金公平性

注意区分卫生服务“需要”和“需求”的区别，前者基于理想主义，我想得到什么，后者则基于一定的经济基础。

　　小概念：反应性是指卫生系统在满足人们对系统中改善非健康方面的合理性期望的程度。反应性测量分为主观性指标如“尊重人权”和客观性指标如“以卫生服务对象为中心”两个部分，它包括尊严、机密性、自主性、及时性、社会支持、基本设施以及服务者的选择共7个要素。

　　二、公共卫生体系 　　1.概念公共卫生是指通过有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和提高效益的一门科学和艺术。 　　2.公共卫生体系组成各级政府的公共卫生机构、医疗保健服务提供系统、社区、企事业单位、大众媒体和学术研究机构。 　　3.公共卫生作用 　　①预防疾病的发生和传播；②保护环境免受破坏； 　　③预防意外伤害；④促进和鼓励健康行为； 　　⑤对灾难做出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复； 　　⑥保证卫生服务的有效性和可及性。

　　4.公共卫生的核心功能

功能

备注

评价

定期系统地收集、整理、分析社区的健康信息，做出社区诊断

制订政策

推进公共卫生决策中科学知识的运用和引领公共卫生政策的形成，服务大众的利益

保障

通过委托、管理或直接提供公共卫生服务来确保个人和社区获得必要的卫生服务，达到公众同意预设的目标

　5.公共卫生组织机构

　　疾控中心＋卫生监督所＋食品与药品监督局＋质量监督检验检疫局＋安全生产监督管理局＋爱国卫生运动委员会。

　　三、医疗保健体系（一、二、医院） 　　1.医疗保健体系由向居民提供医疗保健和康复服务的医疗机构和有关保健的机构组成的系统，如妇幼保健院。 　　2.医疗保健的功能及基本要求 　　（1）医疗保健的功能 　　延寿＋增进个体的功能＋缓解患者及其家庭因健康问题带来的压力＋解释医学问题＋提供有关预后的咨询＋为患者及家属提供支持和照料。 　　（2）良好医疗保健的基本要求 　　可供性；适量性；可及性；可接受性；适宜性；可评估性；责任性；综合性；完整性；连续性。

　　3.医疗保健的组织机构的等级管理

级别

工作职责

一级保健机构

社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层卫生保健机构

医院

多个社区提供医疗医院，是地区性医疗预防的技术中心

医院

跨地区、省、市以及向全国范围提医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心

　　4.双向转诊例如：医院发现急性心梗病人，医院支架治疗，病情稳定后再回医院就诊。纵向、横向转诊。

　　5.家庭医生制度

主体

全科医生

服务范围

社区为范围、以家庭为单位

目标

全面健康管理

工作形式

契约服务

服务模式

为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式

医疗保险（热点）

　　一、医疗保险概述 　　1.医疗保险是指将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人（被保险人）因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。 　　2.医疗保险的特点 　　①保障对象的广泛性；②补偿形式的特殊性；③运行机制的复杂性；④保险风险的难控制性。 　　

　　3.主要医疗保险模式

国家医疗保险

社会医疗保险

商业医疗保险

储蓄医疗保险

资金来源

国家财政

雇主和雇员缴纳

参保人或公司自愿购买

劳方或劳资双方缴纳

费用支出情况

提供的基本医疗服务免费

保险机构支付一部分，个人支付一部分（强制性）

保险机构按比例支付

个人账户支付

举例

英国、加拿大等

德国、日本、法国

美国

新加坡

特点

优点

资金来源稳定，全民医保，覆盖范围广，共济能力强，医疗服务免费或低收费，体现社会公平性和福利性

强制保险，保险基金有保障，覆盖广，共济能力强。有利于医疗费用的约束（个人需付一部分）

纯商业模式，管理形式灵活、多样化，能满足不同社会阶层对医疗服务的需求。非强制性，竞争性强

强调个人责任，有利于避免医疗过度，减少浪费，有利于保险基金的控制。管理效率高

缺点

医疗费难以满足医疗需求，医疗机构之间缺乏竞争，积极性不高，医疗服务效率低，财政不堪重负

现收现付，没有纵向积累，保费来源单一，预防保健不在此列

保险机构以营利为目的商业保险大都较昂贵，低收入者难以支付，社会公平性较差

过分强调效率，忽视公平性。保险基金不能横向流动，不能实现再分配，共济性差，低收入者支付能力差

　　二、我国医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗

补充医疗保险

商业医疗保险

社会医疗救助

新农合

覆盖人或单位

所有用人单位和职工

学生和其他非从业城镇居民

参保人

参保人

三无人员，老龄、失业、残疾者

农村居民，乡镇企业职工

资金来源

单位和职工

家庭为主，政府补助

单位、企业或特定人群缴费

参保人

政府＋社会资助

个人缴费、集体扶持和政府资助

参保性质

强制性

自愿

自愿

自愿，纯商业

－

自愿

覆盖范围

基本医疗保障，以收定支，收支平衡运行

住院和门诊大病医疗支出

基本医疗范围外的医疗费用

根据保单范围确定

无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者

大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

　　三、医疗费用控制措施 　　1.控制医疗服务供方的措施主要在改变费用支付方式，包括

方式

备注

按病种给付方式

例如阑尾炎手术，就属于单病种，从住医院块钱，医院自己掏钱补

总额预付制

医院每年医保就给你1亿元，多的就不给你报销了，这就是医院会拒诊医保患者

按人头预付方式

根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准

按服务单元付费

按服务单元付费又称平均费用付费，指预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付

　　2.控制医疗服务需方的措施主要是通过费用分担的方式

定义

备注

起付线

医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付

俗称“门槛线”

共同付费

医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担

俗称按比例报销，例如北京市报销比例是90%

封顶线

最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担

－

　　3.第三方（医疗保险管理方）的管理措施 　　主要通过开展医疗保险监督来规范单位和个人的参保就医行为，医疗机构和药店的服务行为，以及医疗保险管理和经办机构的保险服务行为。 　　（1）医疗保险需方监督包括： 　　①医疗保险费征缴； 　　②医疗保险费使用。 　　（2）医疗服务机构监督常用的方法主要包括： 　　①审批支付监督； 　　②抽查住院费用； 　　③设置医疗费用预警监控系统； 　　④重点调查； 　　⑤定点医疗机构考核。 　　（3）定点零售药店监督的内容包括：提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。 　　 　　三、全球卫生与健康中国 　　（一）联合国可持续性发展目标 　　联合国（UN）在千年发展目标”于年到期之际，将消除贫困、保护地球和确保繁荣作为年后15年（到年）新的“可持续发展议程”，议程中制定了三个专门针对健康的目标，概括如下。 　　①到年，全球孕产妇每10万例活产的死亡率降至70人以下； 　　②到年，消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡，各国争取将新生儿每例活产的死亡率至少降至12例，5岁以下儿童每例活产的死亡率至少降至25例； 　　③到年，消除艾滋病、结核病、疟疾和被忽视的热带疾病等流行病，抗击肝炎、水传播疾病和其他传染病； 　　④到年，通过预防、治疗及促进身心健康，将非传染性疾病导致的过早死亡减少三分之一； 　　⑤加强对滥用药物包括滥用麻醉药品和有害使用酒精的预防和治疗； 　　⑥到年，全球公路交通事故造成的死伤人数减半； 　　⑦到年，确保普及性健康和生殖健康保健服务，包括计划生育、信息获取和教育，将生殖健康纳入国家战略和方案； 　　⑧实现全民健康保障，包括提供金融风险保护，人人享有优质的基本保健服务，人人获得安全、有效、优质和负担得起的基本药品和疫苗； 　　⑨到年，大幅减少危险化学品以及空气、水和土壤污染导致的死亡和患病人数； 　　⑩酌情在所有国家加强执行《世界卫生组织烟草控制框架公约》； 　　支持研发主要影响发展中国家的传染和非传染性疾病的疫苗和药品，根据《关于与贸易有关的知识产权协议与公共健康的多哈宣言》（简称《多哈宣言》）的规定，提供负担得起的基本药品和疫苗，《多哈宣言》确认发展中国家有权充分利用《与贸易有关的知识产权协议》中关于采用变通办法保护公众健康，尤其是让所有人获得药品的条款； 　　大幅加强发展中国家，尤其是最不发达国家和小岛屿发展中国家的卫生筹资，增加其卫生工作者的招聘、培养、培训和留用； 　　加强各国，特别是发展中国家早期预警、减少风险，以及管理国家和全球健康风险的能力。

　　（二）我国卫生成就、面对的挑战与“健康中国” 　　1.新中国成立以来特别是改革开放以来，我国人民健康水平和身体素质持续提高。 　　挑战：工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化。 　　问题：健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，健康领域发展与经济社会发展的协调性有待增强。

　　2.“健康中国”

健康中国地位

是全面建成小康社会、基本实现社会主义现代化的重要基础

指导思想

要坚持以人民为中心的发展思想

工作原则

坚持健康优先、改革创新、科学发展、公平公正的原则

工作核心

提高人民健康水平

战略主题

共建共享、全民健康

卫生与健康工作方针

以人民健康为中心，坚持以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享

健康中国的5大重点领域

“普及健康生活”“优化健康服务”“完善健康保障”“建设健康环境”和“发展健康产业

医疗服务方面

建立公卫机构、医院、基层医疗机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防治、管整体融合发展，实现医防结合。同时要加强医疗服务人文关怀，构建和谐的医患关系

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